さいたま市の国民健康保険の高額療養費は、自己負担限度額が令和8年（2026年）8月診療分から変わっています。市の「高額療養費支給制度」のページ（2026年8月18日更新）には、令和8年8月から令和9年7月診療分までの新しい限度額の表があり、70歳未満の表には月額上限のほかに「年間上限」の欄が加わっています。70歳以上の外来の月額上限は、一般が18,000円から22,000円になりました（2026年10月時点）。高額療養費は、マイナ保険証や資格確認書を使って医療機関で診療を受けたとき、レセプトなどで審査し、自己負担限度額を超えた分を支給する制度です。このページは国民健康保険の加入者向けの内容です。
70歳未満の自己負担限度額
市の表では、区分は世帯内の国保加入者の総所得金額等（旧ただし書き所得）の合計で分かれます。新しい限度額（令和8年8月診療分から）と、これまでの限度額（令和8年7月診療分まで）を、市の表のまま並べます。
- 区分ア（901万円超）: 月額上限 270,300円＋(医療費の総額－901,000円)×1％、年間上限168万円。これまでは 252,600円＋(医療費の総額－842,000円)×1％
- 区分イ（600万円超901万円以下）: 月額上限 179,100円＋(医療費の総額－597,000円)×1％、年間上限111万円。これまでは 167,400円＋(医療費の総額－558,000円)×1％
- 区分ウ（210万円超600万円以下）: 月額上限 85,800円＋(医療費の総額－286,000円)×1％、年間上限53万円。これまでは 80,100円＋(医療費の総額－267,000円)×1％
- 区分エ（210万円以下）: 月額上限 61,500円、年間上限53万円。これまでは 57,600円
- 区分オ（住民税非課税世帯）: 月額上限 36,900円、年間上限29万円。これまでは 35,400円
区分エの年間上限には、注釈があります。「旧ただし書き所得が86万円未満に該当することが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いします」と書かれています。世帯区分の判定は、月の初日における世帯の状況で行い、月の途中に加入者に変更があった場合は、新しい区分を翌月初日から適用します（新たに世帯を形成した場合は、新たな世帯となった日から適用）。
70歳以上の自己負担限度額
令和8年8月から令和9年7月診療分までの新しい表は、次のとおりです。月額上限は、外来（個人ごと）と、入院と外来（世帯合算）に分かれ、年間上限の欄もあります。
- 現役並み所得者3（住民税課税所得690万円以上）: 月額上限 270,300円＋(医療費の総額－901,000)×1％、年間上限168万円
- 現役並み所得者2（同380万円以上）: 179,100円＋(医療費の総額－597,000)×1％、年間上限111万円
- 現役並み所得者1（同145万円以上）: 85,800円＋(医療費の総額－286,000)×1％、年間上限53万円
- 一般: 外来 22,000円、入院と外来（世帯合算）61,500円。年間上限は、外来216,000円、入院と外来（世帯合算）53万円
- 低所得2: 外来 11,000円、入院と外来（世帯合算）25,700円。年間上限は、外来96,000円、世帯合算29万円
- 低所得1: 外来 8,000円、入院と外来（世帯合算）15,700円。年間上限は、外来は「―」、世帯合算18万円
令和8年7月診療分までの、これまでの表は次のとおりです。
- 現役並み所得者3: 252,600円＋（医療費の総額－842,000）×1％
- 現役並み所得者2: 167,400円＋（医療費の総額－558,000）×1％
- 現役並み所得者1: 80,100円＋（医療費の総額－267,000）×1％
- 一般: 外来 18,000円、入院と外来（世帯合算）57,600円
- 低所得2: 外来 8,000円、世帯合算 24,600円
- 低所得1: 外来 8,000円、世帯合算 15,000円
一般の世帯合算の年間上限53万円には、注釈があります。「住民税課税所得が28万円未満に該当することが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いします」と書かれています。区分の定義は、市のページの注釈に次のように書かれています。
- 現役並み所得者1: 世帯内の国保被保険者に、前年（1月から7月までは前々年）の住民税課税所得が145万円以上の70歳以上の人がいる場合。現役並み所得者2は380万円以上、現役並み所得者3は690万円以上
- 低所得2: 世帯主（擬制世帯主を含む）と世帯内の国保被保険者が全員、その年度（4月から7月までは前年度）の住民税が非課税の場合
- 低所得1: 低所得2の条件に加えて、前年（1月から7月までは前々年）の所得が0円の場合。公的年金収入がある場合は、収入から82.65万円（令和7年8月から令和8年7月診療分までは80.67万円、令和7年7月診療分以前は80万円）を控除した額が年金の所得額になります
70歳以上の外来の年間の限度額
- 令和8年7月診療分まで: 基準日（7月31日）時点で所得区分が一般または低所得に該当する場合、計算期間（前年8月1日から7月31日まで）のうち一般または低所得だった月の外来療養に係る自己負担額（月間の高額療養費の額を差し引いた額）を合算し、144,000円を超える場合は、超える分を支給します
- 令和8年8月1日から7月31日までの計算期間: 一般または低所得2だった月の外来療養に係る自己負担額を合算し、一般は216,000円、低所得2は96,000円を超える場合は、超える分を支給します
4回目以降（多数該当）の限度額
直近の12か月で3回以上、同一世帯で高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降は限度額が変わります。市のページには、令和8年8月1日診療分から変わるのは70歳以上の人だけで、「70歳未満の方は変更ありません」と書かれています。
- 70歳未満（変更なし）: 区分ア 140,100円、区分イ 93,000円、区分ウ 44,400円、区分エ 44,400円、区分オ（住民税非課税世帯）24,600円
- 70歳以上、令和8年8月から令和9年7月診療分まで: 現役並み所得者3は140,100円、現役並み所得者2は93,000円、現役並み所得者1と一般は44,400円、低所得2は24,600円（入院と外来の世帯合算）
- 70歳以上、令和8年7月診療分まで: 現役並み所得者3は140,100円、現役並み所得者2は93,000円、現役並み所得者1と一般は44,400円。表に低所得2の行はありません
次のケースで支給された高額療養費は、支給回数に含まれません。70歳以上の外来（個人ごと）の自己負担限度額を超える部分のみで支給された場合と、特定疾病に係る高額療養費のうち、自己負担額1万円（人工透析を要する70歳未満の上位所得世帯の人は2万円）を超える部分のみで支給された場合です。同一都道府県内の他市町村へ住所を移した場合は、世帯としての継続性が認められれば、高額療養費の該当回数が引き継がれます。
計算のしかた（市のページから）
- 1件当たりで21,000円以上の一部負担金のみが対象です。公費対象者で一部負担金が21,000円未満でも保険点数が7,000点以上であれば、合算の対象になります。ただし、70歳以上の人は、21,000円未満の一部負担金も対象です
- 暦月ごと: 月の1日から月末までの受診を1か月として計算します。月をまたがって入院して自己負担限度額を超えても、それぞれの月の支払いが限度額を超えないときは、支給されません。いったん退院して同一月内に同一の医療機関へ入院した場合は、合わせて計算されます
- 病院ごと: レセプトは医療機関ごとに計算されます。同じ医療機関でも入院と外来は別に扱われ、合算されません
- 歯科は別計算: 同一の医療機関に複数の診療科がある場合、内科などの科と歯科は、別の医療機関として扱います
- 対象外: 差額ベッド代、歯科の自由診療や材料差額診療などの保険診療外のもの、入院時の食事にかかる負担額などは、支給の対象になりません
- 足し合わせるもの: 院外処方で支払った薬局での一部負担金は、処方せんを出した医療機関に支払った一部負担金と合わせて計算します。それぞれの領収書を持って行くよう書かれています
区役所保険年金課の所在地
市のページに載っている、各区役所の所在地は次のとおりです（保険年金課のある区役所）。
- 西区: 〒331-8587 西区西大宮三丁目4番地2
- 北区: 〒331-8586 北区宮原町一丁目852番地1
- 大宮区: 〒330-8501 大宮区吉敷町一丁目124番地1
- 見沼区: 〒337-8586 見沼区堀崎町12番地36
- 中央区: 〒338-8686 中央区下落合五丁目7番10号
- 桜区: 〒338-8586 桜区道場四丁目3番1号
- 浦和区: 〒330-9586 浦和区常盤六丁目4番4号
- 南区: 〒336-8586 南区別所七丁目20番1号
- 緑区: 〒336-8587 緑区大字中尾975番地1
- 岩槻区: 〒339-8585 岩槻区本町三丁目2番5号
市のページの関連リンクには、「さいたま市国民健康保険の高額療養費の申請」のほかに、「高額療養費受領委任払制度、高額療養費資金貸付制度」のページがあります。
問い合わせ先
区役所保険年金課の電話番号（直通）は、次のとおりです。
- 西区 048-620-2673／北区 048-669-6073／大宮区 048-646-3073／見沼区 048-681-6073／中央区 048-840-6073
- 桜区 048-856-6183／浦和区 048-829-6162／南区 048-844-7183／緑区 048-712-1183／岩槻区 048-790-0174
- さいたま市 福祉局 生活福祉部 国保年金課 国保給付係: 048-829-1275
申請方法は、市の「さいたま市国民健康保険の高額療養費の申請」のページに載っています。国民健康保険の健診については、のびのび健診の記事にまとめています。
出典
アイキャッチの写真: AIで作成したイメージ（実在の場所・施設ではありません）
